Základní pojmy v revizním lékařství

archivní databáze
veškerá proplacená data zdravotních pojišťoven (vzniklá předložením vyúčtování od ZZ) - archivovaná po "denní uzávěrce"

dávka
pomocná zúčtovací jednotka obsahující nejvýše 999 dokladů od jednoho SZZ, předaná v jednom termínu a jednoznačně identifikovatelná IČZ, číslem a obdobím

denní uzávěrka
délka zpracování obvykle jeden měsíc, max. čtvrtletí - konečná podoba dokladů, jak byly uhrazeny a budou archivovány (konec zpracování dat nad pracovní databází)

doklad
základní účetní jednotka, která je samostatně identifikovatelná (na rozdíl od řádku)

fatalita chyby
E - error (chyba vždy platící), W - warning (podezření z chyby) S - speciál (zvláštní režim) charakteristický je rozdíl v odmítání: E vždy, W je-li nezakázaný, S je-li nepovolený

expertní charakter revizní činnosti
podnětem pro revizní činnost není vyúčtování či žádost o schválení povolení, ale žádost o odborné medicínské stanovisko k dokumentu, vztahujícímu se k problematice veřejného zdravotního pojištění, ať už od zdravotní pojišťovny, poskytovatele zdravotní péče

kodér, kódovač
speciálně vyškolený pracovník s ukončeným středoškolským vzděláním, který je schopen na základě znalosti MKN 10 a pravidel kódování provést zařazení (u ZP jeho posouzení) do jednotlivých DRG skupin v souladu se zásadami kódování

kontrola na základě využití poznatků z revizní činnosti
jde o proces, kdy na základě jednorázové expertní činnosti revizních pracovníků jsou vytvořeny informačním systémem standardně využívané kontrolní programy (automatické kontroly)

kontrola nad pracovní databází
porovnání schvalovací a povolovací činnosti revizních lékařů s vyúčtováním SZZ (dokladů a jejich řádků) automatické kontroly - porovnání vyúčtování SZZ s číselníky chyb, které vznikly jednorázově na základě posuzovací činnosti RL

kontrola oprávněnosti vyúčtování zdravotní péče
revize (zhodnocením z odborného medicínského hlediska): vyúčtování SZZ (1 revizní zpráva); vyúčtování na konkrétního pojištěnce ZP (revizní zpráva pro každé SZZ)

kontrola správnosti vyúčtování zdravotní péče
účetní správnost, dodržování předpisy, metodikou a smlouvou uložených postupů

kontrola výdajové složky veřejného zdravotního pojištění (vsvzp)
kontrola správnosti - účetní, metodická (bez nutnosti medicínského vyjádření) kontrola oprávněnosti - revize (ve vazbě na oprávněnost vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce

kontrolní charakter revizní činnosti
revize - viz heslo "kontrola oprávněnosti vyúčtování zdravotní péče"

námitkové řízení
k jakémukoliv rozhodnutí ZP týkajícímu se výdajové složky veřejného zdravotního pojištění může vznést poskytovatel (ve vyjímečném případě i pojištěnec) námitky, které je povinen pověřený pracovník ZP vypořádat. Námitky musí být věcné, konkrétní a jednoznačné, stejně jako jejich vypořádání.

odborný garant
příslušně kvalifikovaný zdravotnický pracovník, který garantuje zdravotní pojišťovně obsah a kvalitu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění prováděné zdravotnickým pracovníkem, který nemá dosud ukončené vzdělání požadované k prováděným výkonům

odborný kontrolní pracovník – lékárník (revizní farmaceut)
ve farmacii vysokoškolsky vzdělaný pracovník, který zajišťuje pro ZP kontrolu činnosti lékáren, analyzuje používání léčivých přípravků a mimo další činnosti také na základě těchto analýz poskytuje podněty revizním pracovníkům ZP pro revizní činnost v oblasti farmakoterapie

odborný revizní pracovník – asistent revizního lékaře
zaměstnanec ZP se středoškolským vzděláním zdravotnického směru, který ve spolupráci s RL i zajišťuje revizní činnost ZP

odborný revizní pracovník - specialista SŠ
spolupracovník ZP posuzující oprávněnost a účelnost použitých léčebných postupů v konkrétním oboru zdravotní péče pro potřeby zdravotních pojišťoven

odborný revizní pracovník - specialista VŠ
spolupracovník ZP posuzující oprávněnost a účelnost použitých léčebných postupů v konkrétním oboru zdravotní péče pro potřeby zdravotních pojišťoven

odborný zástupce
ze zákona 160/1992 Sb. ten, kdo zajišťuje medicínskou odbornost ve společnostech (u právnických osob) provozujících zdravotnická zařízení

položka
jednoznačná specifikace umístění výkonu, léčivého přípravku či PZT ve vyúčtování

posuzování RL
viz expertní charakter revizní činnosti; posouzením RL zaujímá odborné medicínské stanovisko, jeho nedílnou součástí jsou mimo vlastního posouzení také podklady (či odkaz na ně), na základě kterých bylo posouzení zpracováno

povolování v revizní činnosti - povolovací činnost RL
ta část činnosti RL, při které realizují RL delegaci k rozhodnutí, danou právními předpisy (v současnosti zákon 48/1997 a vyhláška 134/1998)

pracovní databáze
stav převzatých dat od ZZ do doby jejich zpracování a uložení do archivní databáze (do "denní uzávěrky")

program pro výběr dat ("skript")
vytváření výběrových sestav podle zadaných kritérií: předem závazně stanovených, individuálně určených nebo jejich kombinací

regulace vsvzp
formou využívání průměrných hodnot (okres a stát) - regulační srážka formou schvalovací a povolovací činnosti revizních lékařů

regulační charakter revizní činnosti
je realizován schvalovací a povolovací činností RL (viz samostatná hesla)

revize
rozhodovací proces, při kterém revizní lékaři a odborní revizní pracovníci kontrolují oprávněnost předloženého vyúčtování zdravotní péče o pojištěnce s přihlédnutím k jeho zdravotnímu stavu; kontrola vyúčtování zdrav. péče: SZZ pojištěnce

revize cílená
na základě analýzy dat, vzniklých vyúčtováním jednoho SZZ či na jednoho pojištěnce, která ve svém celku či v určitém sledovaném ukazateli překračují obvyklé průměry (OP, ÚP); z jiných zřetele hodných důvodů

revize nad archivní databází
pouze pomocí dat z informačního systému doplněné o šetření v ZZ (zejména v dokumentaci pojištěnce) doplněné o šetření s pojištěncem

revize nad pracovní databází
vyjímečně, a to na základě předem stanovených důvodných pochybností nad oprávněností vybraných (malá četnost a vysoká cena) položek ve vyúčtování je během zpracování dat nad PDB provedeno šetření správnosti či oprávněnosti vyúčtování takové položky – podmínkou je minimální časová náročnost, umožňující vyřazení neoprávněně účtované zdravotní péče ještě před její úhradou

revize plánovaná
revize vyúčtování SZZ nebo vyúčtování zdravotní péče na konkrétního pojištěnce, provedená dle plánu revizní činnosti OP VZP a dle závazně stanovené osnovy

revize vyúčtování na konkrétního pojištěnce
revize vyúčtování na jednoho pojištěnce za určité období, jejímž výstupem je jedna či více revizních zpráv (dle počtu zařízení, která pojištěnci poskytovala zdravotní péči)

revize vyúčtování smluvního zdravotnického zařízení (SZZ)
revize vyúčtování konkrétního SZZ, z které je výstupem vždy jen jedna revizní zpráva

revizní činnost
regulace, kontrola a posouzení oprávněnosti vyúčtování zdravotní péče k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, a to zejména vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce; oprávněnost je hodnocena s ohledem na dokumentaci ZZ či zjištění od pojištěnce

revizní lékař - specialista
lékař s vyšší atestací v oboru a praxí minimálně 10 let, který prošel výběrovým řízením u zdravotní pojišťovny (dále ZP) a je v pracovněprávním vztahu k ZP

revizní lékař (kmenový zaměstnanec ZP)
lékař se základní atestací ve vybraném klinickém oboru a praxí minimálně 7 let, který prošel výběrovým řízením u zdravotní pojišťovny (dále ZP) na konkrétní pracovní místo

revizní lékařství
Revizní lékařství je vyšší specializační obor interdisciplinárního charakteru, který se zabývá v rámci revizní činnosti posuzováním odůvodněnosti, účelnosti a efektivity výše úhrad za zdravotní péči, poskytnutou pojištěnci z veřejného zdravotního pojištění. Sleduje, do jaké míry jsou splněny očekávané zdravotní cíle a nakolik byly účelně vynaloženy finanční prostředky na diagnosticko-terapeutický proces. Úkolem oboru je z medicínského hlediska prosazovat, aby každému pojištěnci byla uhrazena právě taková zdravotní péče, jakou jeho zdravotní stav objektivně vyžaduje, a aby její ekonomická náročnost nebyla vyšší, než je s přihlédnutím k zachování její obecně uznávané kvality nutné.

revizní sestava
soubor položek, vybraných k revizi na základě standardního požadavku či individuálně zvolených třídících parametrů (příloha revizní zprávy, podklad pro hodnotu revidovaných položek)

revizní zpráva
dokument určený pro ZZ, který sumarizuje výsledky kontroly oprávněnosti vyúčtování zdravotní péče konkrétního ZZ

řádek dokladu
je souhrn údajů vztahujících se k jedné účtované položce vykázané kódem (tzn. k jednomu zdravotnímu výkonu, jednomu přímo podanému léčivu či PZT, k jednomu dopravnímu výkonu)

sestavy odmítnutých dokladů
písemný výstup kontrol během denní uzávěrky vůči SZZ

schvalování v revizní činnosti, schvalovací činnost v revizním lékařství
činnost revizních pracovníků, při které schvalují položky, jejichž úhrada z veřejného zdravotního pojištění je jednoznačně vázána na souhlas revizního lékaře a které jsou jednotlivě označené v předpisech (zákon, vyhláška, číselníky ZP) symbolem určeným pro revizní lékaře (“Z“, “X“)

smírčí řízení
institut sloužící k řešení sporů mezi ZP a smluvními ZZ cestou jednání za účasti vyšších nadřízených složek (ZP) a zástupců profesních organizací zdravotníků (SZZ) s cílem najít konsensus nad řešeným problémem (smluvní vztahy, výsledky revizní činnosti a další)

statistika o přínosu regulace a kontroly výdajové složky VZP
přínos regulačních statistických opatření (rozdíl hodnot účtované a regulací odmítnuté zdravotní péče) hodnota požadované proti RL neschválené či povolené zdravotní péče hodnota vyúčtované zdravotní péče odmítnuté na základě kontroly nad PDB (validace, automatické kontroly) hodnota vyúčtované a odmítnuté zdravotní péče formální a věcnou kontrolou nad archivní databází hodnota vyúčtované a odmítnuté zdravotní péče na základě revize nad pracovní a archivní databází

statistika o revizní činnosti
evidence četnosti regulační, kontrolní a expertní části revizní činnosti a její účinnosti

symbol
jde o označení určité položky v Seznamu léčivých prostředků, Seznamu PZT a Seznamu výkonů, může jít o položky zvláštní či vázané (viz hesla)

útvar revize zdravotní péče ZP
útvary ZP zajišťující její revizní činnost - řešení oprávněnosti požadovaných úhrad z odborného medicínského hlediska a související činnosti (včetně analýz potřebných pro revizní činnost). Svojí činností vytváří přirozenou zpětnou vazbu pro útvary zdravotní politiky ZP.

útvar zdravotní péče ZP
jde o část ZP, která zodpovídá za zdravotní politiku a revizní činnost pojišťovny, tedy zdravotnickou část výdajové složky veřejného zdravotního pojištění v konkrétní ZP

útvar zdravotní politiky ZP
útvary ZP zajišťující její zdravotní, zejména smluvní politiku a tvorbu (nebo přizpůsobení místním podmínkám a potřebám) pravidel pro úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění a další související činnosti (včetně analýz potřebných pro zdravotní politiku ZP). Při své činnosti přihlíží ke kontrolovatelnosti vytvářených pravidel a dohodnutých smluvních podmínek.

vázaná položka
položka Seznamů, označená symbolem určujícím speciální režim použití či vyúčtování položky (bez vazby na rozhodnutí RL)

výdajová složka veřejného zdravotního pojištění (vsvzp)
obsahuje veškeré platby zdravotních pojišťoven provedené v souvislosti se zdravotní péčí, poskytnutou pojištěncům zdravotní pojišťovny

vyjímečné povolení úhrady zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění
jedině v případech, kdy prokazatelně vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce jde o jediný možný způsob zdravotní péče, jinak z veřejného zdravotního pojištění nehrazené (t.č. § 16 zákona 48/1997 Sb.)

základní soubor kódů zdravotních výkonů (dále ZS KZV)
standardní soubor výkonů, obvyklý pro určitou smluvní odbornost zdravotnického pracoviště (obligatorní část musí být smluvní pracoviště schopno poskytnout vždy, fakultativní část může a nemusí chtít poskytovat, ale výkony v ní zařazené musí být ze strany ZP vždy akceptovány)

zvláštní položka
položka Seznamů, jejíž vyúčtování je vázáno na předchozí schválení RL ZP

 

Staňte se naším členem!

 

Zaregistrujte se a staňte se členem Společnosti revizního lékařství ČLS JEP.

Zaregistrovat se

Zobrazit

Revizní a posudkové lékařství

 

Více informací